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黑匣子思维为什么很重要
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现代社会发展得太快,远远超过了我们本能的进化速度,在很多情况下,我们的直觉其实不太可靠。
没有参照系,不经试错,我们就不可能取得任何进步。
检讨错误、反省自己,这是理性给予人类的最好礼物。
我们应该珍惜每一次错误,并主动建立一个光明球场,不断修正自己的行为。
2005年3月,37岁的伊莱恩去医院做鼻窦手术。
这是一个小手术,主刀的医生有30多年的从业经验,麻醉师也有16年的工作经验,事先没人觉得这会出什么问题。
可问题还真出现了——麻醉中伊莱恩突然停止了呼吸,主刀医生赶紧给伊莱恩戴所谓的“喉罩”
,从喉咙中插入氧气管,可怎么插也插不进去。
试了几次,伊莱恩的情况越来越危急。
这时可以切开气管,从脖子把氧气管接进去。
护士跟主刀医生说,切气管的设备都已准备好了。
主刀医生不甘心,说:“让我再试试。”
他又试了几次,还是不成功。
这时抬头一看,坏了,时间已过了20分钟。
再切开伊莱恩的气管,已经来不及了,缺氧时间太长,伊莱恩的大脑已遭破坏,成了植物人。
面对家属,主刀医生非常抱歉地说:“对不起,我们尽力了,但医学不是万能的。”
家属还能说什么?只能接受结果,毕竟他也没参与抢救,过程如何,他也不知道。
即使知道了,他又不懂医,如果他问医生为什么不早点切开气管,医生可以马上回怼,切气管有风险,万一期间患者死掉了呢?责任谁担?
多数人会像伊莱恩的家属一样,进了医院,一切听医生的安排。
这是一个故事,我们再讲另一个故事。
1978年12月,美国联合航空公司173号航班从纽约起飞,要在波特兰市降落。
降落前,在放起落架时,突然传出一声巨响,发生剧烈震动,指示灯显示,前起落架没放下。
机长反应很快,马上把飞机拉起来,一边在机场上空盘旋,一边想办法。
机械师提醒他说,飞机只剩5%的油。
机长很有经验,说5%的油至少还能飞15分钟,当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。
对机长这样的老手来说,起落架没放下,他也照样能安全降落,但他不想冒险。
飞机不断盘旋,机长不断想办法,正琢磨着,一看表:坏了,15分钟时间到了。
结果飞机坠毁,好在机长技术超高,实施了迫降,只有10人遇难,但这也是一次重大空难。
这两桩意外事件发生在不同领域,但有很多共同点,比如都是老手翻车,都属低概率事件,从专业角度看,很难说主刀医生与机长的选择是错的。
两桩事件有一个最大的不同点,航空业有强制规定,所有飞机上必须背上两个黑匣子,它会将全部操作过程记录下来,而手术室则没有这个规定。
通过对173号航班的黑匣子进行分析,专家们发现一个重大问题:人在紧急状态下,会感到时间变慢,操作者觉得时间足够,可事实上时间已经耗尽。
这不是操作者的问题,这是人性的缺陷,训练恐怕也解决不了。
航空公司为此专门设计了一个“四步提醒制度”
。
如果套用到第一个手术室的案例中,即:
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